patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Ateroskleroz dışı damar hastalıkları

Dr. Serdar BALCI

Damar Patolojileri

• Damar lümeninde daralma ve tümüyle tıkanma
  • Progresif
    • Ateroskleroz
  • Akut
    • Tromboz veya tromboemboli
• Damar duvarında zayıflama
  • Dilatasyon, rüptür

Değişik amaçlar için değişik damarlar

Robbins Basic Pathology

Damar tabakaları

• İntima
  • Tek sıralı endotel hücre tabakası
  • Bazal membran
  • Lamina elastika interna
• Media
  • Düz kas hücreleri ve ESM
  • Gevşek bağ doku, sinir lifleri, adventisyanın küçük damarları
  • Lamina elastika eksterna
• Adventisya
  • Vazo vazorum

Arterler

• Büyük elastik arterler
  • Aort, iliak ve pulmoner arterler
  • Media tabkasında düz kas hücreleri arasında elastik lifler
  • Sistolde genişleyip, diastolde tekrar daralmayı sağlar
  • İleri yaş, elastisite kaybolmuştur
    • Distal organlara yüksek basınç iletilir
    • Dilate ve tortüyöz damarlar yırtılmaya yatkındır
• Orta boy müsküler arterler
  • Koroner ve renal arterler
  • Elastik lif sadece lamina elastika interna ve eksternada var
  • Media düz kas hücreleri var
    • Lümen etrafında spiral ya da dairesel şekilde
  • Bölgesel kan akımının düzenlenmesi
    • Vazokonstürksiyon, vazodilatasyon
    • Atonom sinir sistemi, lokal metabolitler, asidoz

Küçük arterler (<2mm)

Arterioller (20-100 µm)

Organların bağ dokuları

Media çoğunlukla düz kas

Arterioller damar akışına karşı direnç oluştururular

Kan akımı belli bir hızda olur, atım şeklinde olmaz

Kapillerler

7-8µm, eritrosit kalınlığı

Endoteller döşeli

Düz kas benzeri hücreler → perisitler

Kan ve doku arasında difüzyon ile maddeler hızlıca değiştirilir

Oksijen ve besinler 100 µm ötesine difüzyonla taşınamaz

Metabolik oalrak aktif dokular (kalp) yüksek kapiller yoğunluğa sahiptir

Venler

• Postkapiller venüller

  • Ödem
  • Lökosit göçü

• Toplayıcı venüller

• Büyük venler

• Arterlerle kıyasla

  • Venler geniş çap, geniş lümen, ince duvar, tabakalr daha az belirgin

• Dilatasyona, eksternal bası etkisine, infalamasyon ve tümör infiltrasyonuna yatkın

• Venler kanın 2/3’ünü taşır

  • Kapakçıklar yerçekimine karşı çalışır

Lenfatikler

İnce duvarlı, endotelle döşeli kanallar

Fazla sıvı

Proteinler

Mononükleer hücreler

Tümörler ve infeksiyonlar

Robbins Basic Pathology

Endotel

• Kesintisiz tabaka halinde

• Doku-kan arasında trombozu engelleyen tabaka

• İnflamasyonu düzenler

• Diğer hücrelerin büyümesini düzenler

  • Düz kas hücreleri

• Vazoaktiviteyi düzenler

  • Relaksasyon → Nitrik oksit
  • Konstriksiyon → Endotelin

• Interendotelyal bağlantılar

  • Hemodinamik streste açılır (yüksek kan basıncı)
  • Vazoaktif ajanlarla açılır (histamin)

• Vakuoler transsitoz

• İnflamasyon sırasında nötrofil geçişi

• Karaciğer ve böbrekte filtrasyon için fenestrasyonları var

• Kan beyin bariyerinde geçirgenlik yok

• Trombozu engelleyici özelliği

  • Laminar kan akımı
  • VEGF
  • Bazal membrana kuvvetli adhezyonu

Endotelyal aktivasyon

Bakteriyal ürünler

İnflamatuar sitokinler

Hemodinamik stres

Lipid ürünleri (aterosekleroz)

İleri glikoliz ürünleri (diyabet)

Virüsler

Kompleman faktörleri

Metabolik uyaranlar (hipoksi)

Aktive endotelyal hücreler

• Şekil değişikliği
• Adhezyon molekülü eksprese ederler
• Sitokinler, kemokinler, büyüme faktörleri, pro ve antikoagülan faktörler üretiler
• Hızlı (dakikalar)
  • Geri döüşen, yeni protein sentezi olmayan
  • Histamin ile endotellerin kontraksiyonu
• Günler
  • Gen ve protein ekspresyonunda değişiklikler

Endotel disfonksiyonu

Endotel bağlı vazodilatasyon

Hiperkoagülabilite durumları

Artmış serbset radikaller

Trombozu başlatır

Ateroskleroza yatkınlık

Hipertansiyon ve diyabetteki vasküler değişiklikler

Vasküler düz kas hücreleri

Normal vasküler tamir

Ateroskleroz

Proliferasyon yeteneğine sahip

ESM kollojen, elastik ve proteoglikanını üretir

Büyüme faktörleri ve sitokinleri üretir

Vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon

• Büyümeyi destekleyen
  • Platelet kökenli büyüme faktörü (PDGF)
  • Endotelin
  • Trombin
  • Fibroblast büyüme faktörleri
  • İnflamatuar mediatörler
    • İnterferon-γ (IFN-γ)
    • İnterlökin-1 (IL-1)
• Sessiz durum
  • Heparan sülfat
  • NO
  • Transforming growth factor-α (TGF-α)

Robbins Basic Pathology

Berry anevrizması

Serebral damarlardan çıkan ince duvarlı anevrizmalar

Willis çemberinin dalları çevresinde

Arter mediası konjenital olarak incelmiştir

Spontan rüptür

Ölümcül intraserebral kanama

Robbins Basic Pathology

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Arteriovenöz fistüller

• Arter ve venler arasında anormal birleşimler
• Arada kapiller yatak yok
• Gelişim defekti
• Atreryal anevrizmaların komşu venlere rüptürü
  • Penetran yaralanma
  • Komşu damarlardaki inflamatuar nekroz
• Cerrahi → hemodiyaliz
• Belirgin durumlarda → yüksek atımlı kalp yetmezliği

Fibromüsküler displazi

• Orta ve geniş çaplı müsküler damarların fokal irregüler kalınlaşması
• Medial, intimal hiperplazi ve fibrozis
• Her yaşta olabilir, daha çok genç kadınlarda
• Lümende stenoz
• Anormal damar spazmı sonucu akım azalır
  • Renovasküler hipertansiyon
• Fokal segmentler arasında damarlarda çıkıntılar ve rüptür

Raynaud olgusu

• Arter ve arteriollerin aşırı vazokonstriksiyonu
• Ekstremitelerde, el ve ayak parmaklarında
• Burun, kulak ve dudaklarda
• Paroksizmal solgunluk ve siyanoz
  • Proksimalden distale kızarıklık, beyazlık ve mavilik
  • Proksimal vazodilatasyon, santral vazokonstriksiyon ve distalde siyanoz

Primer Raynaud

• Soğuk ve heyecana aşırı santral ve lokal vazomotor cevap
• Genel popülasyonun %3-5’inda, genç kadınlarda
• Damarlarda yapısal bozukluk yok
• İleri hastalıklarda intimal kalınlaşma gözlenebilir
• Genel gidiş iyi
• Kronik durumda
  • Deri, subkütan doku ve kaslarda atrofi
  • Ülserasyon ve iskemik hasar nadir

Sekonder Raynaud

• Arterial hastalıklara ikincil vasküler yetmezlik
  • Sistemik lupus eritemaztozus
  • Skleroderma
  • Buerger hastalığı
  • Ateroskleroz

Myokardial damar spazmı

• Belirgin konstriksiyon iskemiye neden olur
• Sürekli vazospazm doku infarktına neden olur
• Endojen
  • Epinefrin, feokromorsitoma
• Eksojen
  • Fenilefrini kokain
• Hipertiroidi dolaşımdaki katekolamine sensitiviteyi arttırır
• Sklerodermadaki otoantikorlar ve T hücreleri vasküler instabiliteyi ve vazospazmı arttırır
• Yoğun psikolojik stres

Kardiak arter ve arteriollerdeki vazospasm (Kardiak Raynaud) 20-30 dakika sürerse → Myokard infarktüsü

Artmış katekolamin seviyeleri kalp hızını ve myokard kontraktilitesini arttırır → vazospazma ikincil iskemide artış

Ani kalp ölümü (Ölümcül aritmi)

İskemik dilate kardiyomyopati

Ekstremitelerde variköz venler

Anormal dilate, tortüyöz venler

Kronik artmış intraluminal basınç

Azalmış damar duvar desteği

Bacak ve uylukt süperfisyal damarlarda

Erkeklerin %20’si, kadınların 1/3’ü

Obezite, gebelik sırasında vena cava inferiora bası

Ailesel yatkınlık

• Venöz kapaklarda yetmezlik
• Alt ekstremitelerde staz, konjesyon, ödem, ağrı ve tromboz
• Ekstremitelerde süregiden ödem
• Deride sekonder iskemik değişiklikler
  • Staz dermatiti
  • Kronik variköz ülser
    • Yavaş yara iyileşimi, infeksiyonlar
• Bu süperfisyal damarlardan emboli çok nadir

Portal sistem Konjesyonları

• Özefagus varisleri
  • Karaciğer siroz
  • Portal ven obstrüksiyon
  • Hepatik ven trombozu
• Rektum
  • Hemoroid
• Periumbilikal ven
  • Kaput medusa

Tromboflebit ve Flebotromboz

Tromboz ve inflamasyon

Derin bacak damarlar

Erkeklerde periprostatik venöz pleksus

Kadınlarda pelvik venöz pleksus

Kafatası içinde ve dural sinüslerdeki büyük damarlar

Periton infeksiyonları

Hiperkoagülabilite (Polisitemia vera)

Bacaklarda derin ven trombozu

• Uzamış immobilizasyon
  • Uzamış yatak istirahati, yatalak
  • Uzun uçak ve otomobil yolculukları
  • Ameliyat sonrası
• Konjestif kalp yetmezliği
• Gebelik
• Oral kontraseptif kullanımı
• Obezite
• Kalıtımsal koagülasyon defektleri
• Malign tümörlerin neden olduğu prokoagülan durum
  • Migratuar tromboflebit, Trousseau sendromu
• Lokal bulgular
  • Distal ödem
  • Siyanoz
  • Süperfisyal damar dilatasyonu
  • Sıcaklık artışı
  • Hassasiyet
  • Kızarıklık
  • Şişme
  • Ağrı
• Homan bulgusu
  • Ayak kaslarını sıkarken, ayağa zorlu dorsifleksiyon yapınca ağrı
• Pulmoner emboli

Süperior vena cava sendromu

Süperior vena kavayı invaze eden ya da bası yapan neoplaziler

Bronkojenik karsinom

Mediastinal lenfoma

Kafa, boyun ve üst ekstremitede belirgin dilatasyon

Siyanoz

Pulmoner damarlara bası → Solunum sıkıntısı

Inferior vena kava sendromu

İnferior vena kavaya bası yapan ya da infiltre eden neoplaziler

Hepatik, renal ve alt ekstremite venlerinde tromboz

Hepatoselüler karsinoma ve renal hücreli karsinom damar içinde büyümeye eğilimli

Belirgin alt ekstremite ödemi

Proteinüri

Lenfanjit

Bakteriyel nedenli akut inflamasyon

Kırmızı, ağrılı subkütan çizgilenmeler

Drene eden lenf nodlarında hassas genişleme (akut lenfadenit)

Bakteremi, sepsis

Lenfödem

• Primer lenfödem
  • İzole konjenita kayıp (basit konjenital lenfödem)
  • Familial Milroy hastalığı (Familial konjenital lenfödem)
    • Lenfatiklerin agenezisi ya da hipoplazisi
• Sekonder, obstrüktif lenfödem
  • Lenfatik kanalları, lokal lenf nodlarını infiltre eden tümörler
  • Cerrahi işlemler
    • Radikal mastektomi ile alınan aksiller lenf nodları
  • Radyoterapi sonrası fibrozis
  • Filariazis
  • Postinflamatuar tromboz ve skar
• Ödem
• Kronik ödem
  • ESM birikimi ve fibrozis
  • Kahverengi ve peau d’orange benzeri görünüm
  • Yetersiz doku perfüzyonu
  • Deri ülserasyonu
  • Dilate lenfatiklerin rüptürü
  • Boşluklarda süt benzeri lenf içeriği birikimi
    • Şilöz assit (batın), şilotoraks, şiloperikardium

Robbins Basic Pathology

Damar tümörleri

• Büyük damarların primer tümörleri
  • Oldukça nadir ve çoğunlukla sarkom
• Benign tümörler
  • Belirigin kan ya da lenf dolu damarlar
  • Tek sıralı normal görünümlü damarlar
• Malign tümörler
  • Daha selüler
  • Sitolojik atipi
  • Proliferatif
  • İyi organize damarlar yok
  • İmmünohistokimya ile ayırt edilebilir
    • CD31, von Willebrand factor

Damar ektazileri

• Damar dilatasyonu
  • Konjenital ya d akkiz
  • Gerçek neoplazi değiller
• Nevus flammeus (doğum lekesi)
• Port wine stain, Sturge-Weber sendromu
• Spider telenjiektazi, gebelik, siroz
• Herediter hemorajik talenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı)

Kapiller hemanjiom

En sık tip

Deri

Subkütan doku

Oral kavite ve dudaklarda müköz membranlarda

Karaciğer, dalak ve böbrekler

İnce duvarlı damarlar, az stroma

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Juvenil hemanjiomÇilek hemanjiom

Yenideoğan derisi

Sık (1:200 doğum)

Multiple olabilir

İlk birkaç ay hızlı büyür, 1-3 yaş arası silinmeye başlar, 7 yaşta kaybolur

Piyojenik granülom

Kapiller hemanjiom

Hızlı büyüyen, saplı, deri, dişeti ve oral mukozada görülen kırmızı lezyonlar

Abartılı granülasyon dokusuna benzer

Kolay kanar ve genellikle ülsere

Travma sonrası gelişir, birkaç haftada 1-2 cm ulaşır

Robbins Basic Pathology

Kavernöz hemanjiom

İri, dilate vasküler yapılar, konnektif doku ile ayrılır

Daha infiltratif, derin yapıları infiltre eder

Spontan regresyon olmaz

İyi sınırlı, kapsülsüz

İntravsküler tromboz, distrofik kalsifikasyon görülür

Robbins Basic Pathology

Lenfanjiom

• Basit (kapiller) lenfanjiom
  • Baş, boyun, aksiller subkütenöz doku
• Kavernöz lenfanjiom (kistik higroma)
  • Çocukların boyun ve aksillasında, nadiren retroperitonda
  • Çok büyük olabilir (15 cm’e kadar)
  • Turner sendromunda sık
  • Lenfoid agregat içeren stroması var
  • Sınırları düzensiz, kapsülsüz, definitif rezeksiyon zor

Glomus Tümör (Glomanjiom)

Benign, ağrılı tümörler

Glomus cisimciklerden köken alır

Arteriovenöz yapılardaki termoregülasyon

Parmaklarda, tırnak yatağında

Eksizyon ile tedavi edilir

Basiller anjiomatozis

AIDS hastalarında

Opportunist Gram negatif Bartonella basillerinin infeksiyonu

Deri, kemik, beyin, diğer organ

Deride kırmızı papül ve nodüller, yuvarlak subkütan kitleler

Epitelioid endotel hücrelerinin proliferasyonu

Nükleer atipi ve mitoz

Bakteri dokuların HIF-1α ve VEGF üretimini arttırıyor, vasküler proliferasyona neden oluyor

Antibiyotik ile tedavi edilir

Bacillary angiomatosis.

Robbins Basic Pathology

Bacillary angiomatosis.

B: Histologic features are those of acute inflammation and capillary proliferation. Inset, Modified silver (Warthin-Starry) stain demonstrates clusters of tangled bacilli (black)

Robbins Basic Pathology

Kaposi Sarkomu

• HHV-8
• Yaşlılarda klaisk form
• AIDS ilişkili
• Transplant ilişkili
• KSHV (HHV8) γ-herpesvirus
  • Cinsel, cinsel olmayan yolla bulaşır
• T hücre immünitesinde değişiklik
• Endotellerde litik ve latent enfeksiyonlar
• Viral G protein VEGF üretimini uyarır
• Cyclin D’in viral homologu proliferasyona neden olur
• Yama, plak, nodüler fazları

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Hemanjioendotelyom

İntermediate derece neoplazi

Epiteloid formu var

Eksizyon çoğu vakada kür

%40 rekürrens

%20-30 metastaz

%15 tümör ilişkili ölüm

Anjiosarkom

Malign endotelyal neoplazi

Hemanjioma benzeyen iyi diferansiye tümörler, anaplastik tümörlere kadar değişen morfoloji

Yaşlılarda

Cinsiyet farkı yok

Heryerde olabilir, en sık deri, yumuşak doku, meme, karaciğer

• Hepatik anjiosarkom

  • Arsenik içeren böcek ilaçları
  • Thorotrast
    • Eskiden kullanılan radyoaktif kontrast maddesi
  • Polivinil klorid

• Lenfödemli hastalarda

  • Meme tümörlerinde aksiller lenf nodu rezeksiyonu
  • Lenfanjiosarkom

• Radsayon sonrası olabilir

• Uzun yıllar olan yabancı cisim (kateter)

• Deri

  • Küçük, iyi sınırlı asemptomatik kırmızı nodül olarak başlar
  • İleri lezyonlar
    • Büyük, etsi kırmızı-ten rengi, gri-beyaz kitleler
    • Nekroz ve kanama

• Lokal agresif ve metastaz

• 5 yıllık sağkalım %30

Robbins Basic Pathology

Moderately differentiated angiosarcoma with dense clumps of atypical cells lining distinct vascular lumina

Immunohistochemical staining of angiosarcoma for the endothelial cell marker CD31

Robbins Basic Pathology

Vasküler girişimler

Tromboz, intimal kalınlaşma ateroskleroz stent ya da greft sonrası görülebilir

Robbins Basic Pathology