patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Ekzokrin ve Endokrin Pankreas Tümörleri

Dr. Serdar BALCI

PANKREATOBLASTOM

Pankreatoblastom

Solid büyüme paterni

Rozet-benzeri glandüler yapılar

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

PANKREAS EKZOKRIN TÜMÖRLERI

Pankreas Ekzokrin Tümörleri

Kistik
Solid
Benign
Malign
- Çoğu ölümcül

Kistik neoplaziler

Pankreas kistlerinin %5-15’i neoplastik

Tüm pankreas neoplazilerinin <%5

Seröz Kistadenom

Robbins Basic Pathology

Pankreas kistik tümörlerinin %25’i

Küçük kistler, şeffaf açık sarı sıvı

Robbins Basic Pathology

Seröz Kistadenom

Glikojenden zengin küboidal hücreler

Robbins Basic Pathology

Yedinci dekad
Bulgular spesifik değil
- Karın ağrısı
F:M=2:1
Hemen tümüyle benign
Cerrahi kür sağlar
Somatik von Hippel-Lindau ( VHL ) tumor supressor gen mutasyonu

Robbins Basic Pathology

Müsinöz Kistik Neoplazm

Robbins Basic Pathology

Müsinöz Kistik Neoplazm

%95’I kadınlarda

Genelde gövde ve kuyruk

Ağrısız, yavaş büyüyen kitle

Kistler kalın, akışkan olmayan müsin ile dolu

Robbins Basic Pathology

Müsinöz Kistik Neoplazm

Kistler kolumnar müsinöz epitelle döşeli, çevresinde over stromasına benzer bir stroma var

Robbins Basic Pathology

Müsinöz Kistik Neoplazm

Epiteldeki sitolojik ve yapısal atipiye göre
- Düşük dereceli, orta dereceli, yüksek dereceli displazi
1/3’ü invaziv adenokarsinom ile ilişkili

Kistler kolumnar müsinöz epitelle döşeli, çevresinde over stromasına benzer bir stroma var

Robbins Basic Pathology

Müsinöz Kistik Neoplazm

Noninvaziv kistler için distal pankreatektomi kür sağlar
- Yüksek dereceli displazi olsa bile

Intraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN)

Pankreas başında lokalize belirgin papiller yapılar oluşturan, ana pankreatik duktusu genişleten tümör

Robbins Basic Pathology

Intraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN)

Müsin üreten intraduktal tümörler

Erkeklerde kadınlardan daha fazla

Sıklıkla pankreas başında lokalize

Ana pankreas kanalı ya da majör dal duktuslarında gelişir

Robbins Basic Pathology

Intraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN)

Papiller neoplazm ana duktusu tutumuş ve küçük duktüllere doğru yayılıyor

Robbins Basic Pathology

Intraduktal Papiller Müsinöz Neoplazm (IPMN)

Müsinöz kistik neoplazmlarda görülen stroma burada yok

Displazi, dereceler halinde var

İnvaziv tümörlerle ilişkili olabilir

2/3’ünde GNAS mutasyonu var

__ GNAS 20q13 de lokalize, G-protein alfa alt parçacığını kodluyor__

Robbins Basic Pathology

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Arşivi

Pankreas Kanseri

Pankreas infiltratif duktal karsinom
Batı toplumlarında 4. en sık kanser ölüm nedeni
5-yıllık sağkalım <%5
%80’i 60-80 yaş arası
Sigara riski iki katına çıkartıyor
Kronik pankreatit ve diyabet pankreas kanser riski artışı ile ilişkili
- Kronik pankreatit, pankreas kanseri nedeni mi, sonucu mu?
- Diyabet eşlik mi ediyor? İleri yaş yeni başlayan diyabet öalignitenin ilk işareti mi?
Ailesel olgular var
BRCA2’deki germline mutasyonlar

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx

Prekürsör lezyonlar:

İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler

Müsinöz kistik neoplaziler

Pankreatik intraepitelyal neoplaziler (PanIN)

Multipl mutasyonların birikimi sıralamalarından daha önemli

KRAS

Nokta mutasyonu

En sık etkilenen onkogen

%80-90

SMAD4 TSG

%55 inaktif

TP53 TSG

50-70%

p16

En sık inaktif olan TSG

%95

GNAS ya da VHL mutasyonları duktal karsinomlarda tanımlanmış değil

Robbins Basic Pathology

Pankreatik intraepitelyal neoplazi, derece 3 (PanIN-3)

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

%60’ı pankreas başında

%15 gövde, %5 kuyruk

%20 tüm organda diffüz

Gri-beyaz, dağınık, düzensiz sınırlı kitle

Robbins Basic Pathology

Duktal adenokarsinom

Belirgin invaziv
- Erken dönem olgular bile peripankreatik yağ dokuya invazyon gösterir
__ Dezmoplastik cevap__
- **Belirgin fibroblast, lenfosit ve ekstraselüler matriksten oluşan **
Distal ana safra kanalını tıkar
- %50 olguda belirgin safra yolu genişlemesi
- Sarılık
Gövde ve kuyruktaki, safra yolunu infiltre etmeyen tümörler bulgu vermezler
- Tespit edildiklerinde oldukça iri ve yayılmış haldedirler
Retroperitoneal bölgeye yayılır
Sinir invazyonu
- Ağrı
Dalak, adrenal, vertebra, transvers kolon, mide
Peripankreatik, gastrik, mezenterik omental, portohepatik lenf nodları
Karaciğer boyutunda metastazlarla artış
Akciğer ve kemiklere uzak metastaz

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Orta az diferansiye adenokarsinom

Abortif tübüler yapılar ve hücre kümeleri

Agresif, derin invazyon gösteren büyüme

Yoğun stromal fibrozis

Organ içinde ve dışında belirgin perinöral invazyon

Lenfatik invazyon da sık

Robbins Basic Pathology

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Arşivi

Daha az görülen varyantlar

Adenoskuamöz karsinomlar
- Glandüler diferansiyasyona ek olarak fokal skuamöz diferansiyasyon
Osteoklast benzeri dev hücreler içeren undiferansiye karsinomlar

Pankreas kanserinin klinik bulguları

Ağrı
Obstrüktif sarılık
Kilo kaybı, anoreksi, yaygın yorgunluk ve zayıflık
Migratuvar tromboflebit ( Trousseau sendromu)
- Hastaların %10’unda
- Platelet agregasyon faktörlerinin salınımı
- Tümör ya da nekroz kaynaklı prokoagülan ajanlar
<%20 tanı anında rezeksiyon yapılabilir halde

PANKRETIK NÖROENDOKRIN TÜMÖRLER

Pankreatik Nöroendokrin Tümörler

Adacık hücre tümörleri
Pankreas neoplazilerinin %2’si
En sık erişkinlerde
Tek ya da multifokal
Karaciğer en sık metastaz olan organ
Pankreas hormonu üretir ve sekrete ederler
Bazıları nonfonksiyone
Nonfonksiyone olan tümörler tanı anında daha büyük
- Klinik bulgu verecek hormon üretmediği için geç bulgu verir

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Endocr Pathol. 2014 Mar;25(1):65-79

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Arşivi

Tüm PanNET’ler malign potansiyelli olarak kabul edilir
İnsülinomlar erken yakalandıklarından genelde “benign” addedilir
%65-80 olguda biyolojik agresifliği gösteren aşikar malignite bulguları var
- Lokal invazyon veya uzak metastaz
Derece
- Mitoz
- Ki-67 proliferasyon indeksi
Genetik:
- Ailesel MEN sendromu, tip 1
  - MEN1
- Tümör süpresör genlerde fonksiyon kaybı mutasyonları
  - PTEN and TSC2
    - Onkojenik mammalian TOR (mTOR) yolağının negatif düzenleyicileri
- İnaktivasyon mutasyonları
  - ATRX and DAXX

Endocr Pathol. 2014 Mar;25(1):65-79

İnsülinomlar

Beta hücre tümörleri

En sık PanNET

Whipple triadı

Düşük kan glukozu

Hipoglisemi belirti ve bulguları

Serum glukoz seviyesini yükseltince durumun düzelmesi

Daha iyi biyolojik seyir
- Küçük boyutta yakalandıklarından dolayı
  - <2 cm çap
- Pankreasa lokalize
Çoğu soliter
- Multifokal, ketopik lokalizasyonlu da olabilir
İnsülinomlarda malignite
- <10% olguda
- Lokal invazyon veya metastaz

Bazen dev bir adacığa benzeyebilir

Regüler kord yapısını, ve hücrelerin dizilişi korunmuş

Malign tümörler bile anaplazi özellikleri göstermeyebilir, ve belirgin enkapsüle olabilirler

Ekstraselüler amiloid birikimi çoğu insülinomada görülür

Robbins Basic Pathology

Elektron mikroskopta insülinom granülleri, normal beta hücre hranüllerine benzer

Robbins Basic Pathology

Gastrinom

Belirgin gastrin hipersekresyonu
Duodenum, peripankreatik doku ve pankreasta gelişir
- Gastrinom üçgeni
Zollinger-Ellison sendromu
- Pankreatik adacık hücre tümörü, belirgin mide asidi sekresyonu ve peptik ülserasyon
  - Gastrinom hastalarının %90-95’I
- Duodenal ve mide ülserleri genelde multipl
- Jejunum gibi sık görülmeyen yerlerde
  - Tedaviye yanıtsız jejunum ülserleri
Yarıdan fazla hasta diyare ile başvurur