patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

İnce Barsak, Kolon ve Appendiks Patolojisi

Dr. Serdar BALCI

Barsaklar

Barsaklar yabancı maddelerin olduğu dış yüzey ile temas halindedir
- Yiyecekler, bakteriler
  - Bakteriler (bakteriom) insan hücrelerinin (genom) 10 katından fazladır
- İnfeksiyon, inflamasyon
  - Yabancı cisimlere karşı olanları da içerecek şekilde
  - Allerji
Tubal yapılar
- Tubal yapının yokluğu
- Perforasyon
- Duplikasyon
- Düğüm, kıvrım
Dolaşıma ihtiyacı olan canlı organ
Sistemik hastalıklara maruz
Tümör

BARSAK OBSTRÜKSIYONU

Barsak Obstrüksiyonu

Herhangi bir seviyede olabilir
İnce barsak en sık olan yer
- Göreceli dar lümeni var
Herniler, yapışıklıklar (adezyon), invajinasyon ve volvulus
- Mekanik tıkanıklıkların %80’i
Tümörler ve enfarktlar kalan kısmı oluşturur
Karın ağrısı, distansiyon, kusma ve kabızlık
Çoğu olguda cerrahi gerekir

Robbins Basic Pathology

Intussusception - İnvajinasyon

Peristalsis nedeniyle bir barsak segmenti ve mezenteri diğerinin içine girer

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Intussusception - İnvajinasyon

Teleskop şeklinde içeri giren segment

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Volvulus

Barsak loopu mezenteri etrafında tümüyle dönmesi

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Robbins Basic Pathology

HIRSCHSPRUNG HASTALIĞI

Hirschsprung Hastalığı

1:5000 canlı doğum

Kolon inervasyonunda konjenital defekt

İzole olabilir, diğer gelişim anomalileri ile birlikte olabilir

Erkeklerde sık, kızlarda hastalık daha belirgin

Kardeşte varsa hastalık riski artıyor

Yenidoğanlarda doğum sonrası mekonyum gelmemesi

Obstürktif kabızlık

Enterokolit, sıvı elektrolit dengesizliği, perforasyon, peritonit

Aganglionik segmentin cerrahirezeksiyonu ve normal kolonun rektuma anastomozu

Hirschsprung HastalığıKonjenital aganglionik megakolon

Enterik Nöronal Pleksus
Nöral krest hücreleri embriyogenez sırasında barsak duvarına göçerler
Normal göç çekum ile rektum arasında bozulmuştur
Meissner submukozal pleksus ve Auerbach myenterik pleksus yoktur
Koordine peristaltik hareketler yoktur
- Fonksiyonel obstrüksiyon
- Etkilenen segmentin proksimalinde dilatasyon

Robbins Basic Pathology

RET reseptör tirozin kinazdaki heterozigot fonksiyon kaybına neden olan mutasyon
- Ailesel olguların çoğunda
- Sporadik olguların %15’inde
Çoğu olgu rektum ve sigmoid kolonda lokalize
- Ağır olgularda tüm kolonu tutar
- Her zaman rektum etkilenir
- Diğer alanların tutulumu her olguda değişir
Aganglionik bölge makroskopik olarak normal ya da kasılmış görülebilir
Normal inerve olan proksimal kolon distaldeki obstrüksiyon nedeniyle zaman içerisinde progresif olarak genişler
Etkilenen bölgedeki ganglion hücrelerinin yokluğunun gösterilmesi ile tanı konur

ABDOMINAL HERNI

Abdominal Herni

Periton duvarındaki her hangi bir defekt ya da kayıp
Seroza kaplı periton cebinin protrüzyonu
- Herni kesesi

Robbins Basic Pathology

Akkiz
- En sıklıklar anterior duvar
Konjenital
- Bochdalek hernisi
  - posterior
- Morgagni hernisi
  - anterior, retrosternal

Inguinal ve femoral kanallar
Umbilickus
Geçirilmiş cerrahi bölgesi
- Insizyonel herni

Robbins Basic Pathology

Eksternal herniasyon
Visseral protrüzyon
İnguinal herniler
- İnce barsak ansları herni olur
- Omentum
- Kalın barsak
Organlar sıkışır → Venöz dönüş bozulur→ Staz ve ödem→ Herniye olan kısımın hacmi artar→kalıcı sıkışma, inkarserasyon → arterial ve venöz dolşaım bozukluğu, strangülasyon→ infarkt

İSKEMIK BARSAK HASTALIĞI

İskemik Barsak Hastalığı

İskemik hasar
Mukozal infarkt
- Muskularis mukozaya kadar
Mural infarkt
- Mukoza ve submukoza
Transmural infarkt
- Duvarın her üç tabakası

Akut veya kronik hipoperfüzyona sekonder

Akut vasküler obstrüksiyon

Akut arteryal obstrüksiyon nedenleri
- Ciddi ateroskleroz, mesenterik damar orijinlerinde
- Aort anevrizmaıs
- Hiperkoagülaopati
- Oral kontraseptif kulanıım
- Cardiak vejetsyonların embolisi
- Aort ateromları
Barsak hipoperfüzyonu
- Kalp yetmezliği
- Şok
- Dehidrasyon
- Vasokonstrüksiyon yapan ilaçlar
- Sistemik vaskülitler
  - Poliarteritis nodosa
  - Henoch-Schönlein purpura
  - Wegener granulomatozu
- Mezenterik ven trombozu
- Invaziv neoplaziler
- Siroz
- Portal hipertansiyon
- Travma
- Portal dolaşımı bozan abdominal kitleler
Başlangıçta hipoksik hasar oluşur
- Hasar meydana gelse de, hücreler geçici hipoksiye karşı göreceli olarak dirençlidirler
İkinci basamak, reperfüzyon hasarı
- Kan dolaşımının yeniden sağlanması
- En çok hasar ile ilişkili
- Çoklu organ yetmezliğine neden olabilir
- Serbest radikal oluşumu, nötrofil infiltrasyonu, inflamatuar mediatörlerin salınımı (kompleman faktörler, sitokinler)
İskemik barsak hastalığının ciddiyetini belirleyen faktörler
- Gelişme zamanı, süreci
- Etkilenen damarlar
Watershed zones (Sınır çizgileri)
- Splenic fleksür: süperior ve inferior mezenterik arterlerin sonlanma noktası
- Sigmoid kolon ve rektum: inferior mezenterik, pudendal, iliak arter sonlanma noktaları
- Yaygın hipotansiyon ve hipoksemi lokal hasara neden olur. İskemik hastalıklar splenik köşe ve rektosigmoid bölgedeki fokal kolitlerin ayırıcı tanısında yer almalı

Nekrotik ince barsak segmenti

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Canlı ve ölü doku arasındaki keskin geçiş

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Multifokal mukozal hemorajik enfarktlar

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Çekumda transmural enfarkt

Sarı renkli eksuda

Nekroitk mor-kırmızı mukoza

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Barsak kapillerleri kriptten yüzeye doğru gider şekildedir
- Yüzeyde U dönüşü yapıp
- Postkapiller venüllere dökülürler
Oksijenli kan kriptlere ulaşır ancak yüzey epitel iskemik hasara açıktır
- Kriptleri korumak önemli
  - Eptelyal kök hücreler
- Yüzey epitelde atrofi, nekroz, dökülme
- Normal veya hiperproliferatif kriptler

Sınır çizgileri etrafında daha sık görülse de hemen heryerde görülebilir

Segmental ve yama tarzı dağılım

Mukoza kanamalı ve çoğu zaman ülsere

Ödem mukozada, submukoza ve muskularis proriada görülebilir

Yayın mukozal ve submukozal kanama ve nekroz

Serozal kanama ve serozit genelde görülmez

Hasar akut arteryaş tromboz ve transmural infarkt varlığında daha da belirgin
Kanlı mukus ya da kan lümende birikir
Muskularis propriada koagülatif nekroz 1-4 gün içinde gerçekleşir
- Pürülan serozit ve perforasyon
Mezenterik ven trombozu
- Arterial kan akımı bir süre daha decam eder
- Hasarlı ve normal kolon arasındaki geçiş daha belli belirsizdir
- Venöz dönüş tıkanıklığı sonuçta oksijenli arteryal kan akışını engeller

Atrofi ve yüzey epitelde dökülme

Kriptlerde proliferasyon artışı

Akut iskemide ilk başta inflamatuar infiltrasyon yok

Reperfüzyon sonrasındaki saatler içinde nötrofiller gelir

Robbins Basic Pathology

Kronik iskemi
- Lamina proprianın fibröz skarlanması
- Nasir olarak, striktür gelişimi

Robbins Basic Pathology

İskemik hasarın akut fazında
- Bakteriyel süperenfeksiyon
- Enterotoxin açığa çıkması
- C.difficile taklit eden psödomembran oluşumu
Belirti ve bulgular diğer abdominal acillerle karışır
- Akut appendisit, perfore ülser, akut kolesistit
- Tanıda gecikmeler olabilir
Mukozal barier yıkıldıkça
- Bakteriler dolaşıma girer
- Sepsis gelişebilir
- Mortalite oranı %50’leri aşabilir
Mukozal ve mural infarktlar
- Kendi başlarına ölümcül olmayabilir
- Eğer dolaşım yeniden sağlanamazsa daha ciddi transmural infarktlara ilerleyebilir
Kronik iskemi
- İnflamatuar barsak hastalığını taklit edebilir
CMV infeksiyonu
- Virüsün endotel tropizmi nedeniyle iskemik gastrointestinal hastalığa neden oluyor
- Immünsüpresif tedavinin komplikasyonu

Radyasyon enterekoliti

Epitelyal hasar

Vasküler hasar belirgindir, ve iskemik hasara benzer bulgulara neden olur

Stromada belirgin bizar “radyasyon fibroblastları” görülür

Nekrotizan enterokolit

İnce ve kalın barsakların akut bir hastalığı

Transmural nekroz

Yenideoğanların en sık akkiz GIS acili

Prematür, düşük doğum ağırlığı olanlarda

Oral beslenme başladığında ortaya çıkar

Patogenezinde iskemik hasarın etken olduğu düşünülür

Anjiodisplazi

Malforme submukozal ve mukozal damarlar
Çekum ve sağ kolon
6. dekaddan sonra
Erişkin popülasyonda prevelansı <%1
- Majör alt GIS kanamalarının %20’sinde etken

DIVERTIKÜLIT

Divertikülit

Akkiz psödodivertiküler mukozal ve submukozal çıkıntılar
<30 yaş nadir
>60 yaş batı toplumlarında prevelans %50’lere ulaşıyor
Genellikle multipl, divertikülozis
Japonya ve gelişmekte olan ülkelerde daha az
- Diyet
Sigmoid kolondaki intraluminal basınç artışı
Sinirler, arterler ve bağ dokularının iç sirküler kası delip geçtikleri yerde oluşan boşluklar
Diğer bölgelerde bu boşluklar eksternal longitudinal kaslar ile desteklenir
- Kolonda taeniae coli
Yüksek lüminal basınç, abartılı peristalsise, barsak segmentlerinde spazma bağlı sıkışmalara neden olur

Küçük, kap şeklinde çıkıntılar

0.5- 1 cm

Taeniae coli hizasında dizilenme

Robbins Basic Pathology

İnce bir duvar

-düzleşmiş, atrofik mukoza

-basık submukoza

-silinmiş veya ortadan kalkmış m.propria

Robbins Basic Pathology

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Most common in the sigmoid colon, but other regions of the colon may be affected in severe cases
Compressible, easily emptied of fecal contents, often surrounded by the fat-containing epiploic appendices on the surface of the colon
- May be missed on casual inspection
Hypertrophy of the circular layer of the muscularis propria in the affected bowel segment

Diverticulitis

Divertikülün obstrüksiyonu→ İnflamasyon→ Divertikülit ve peridivertikülit→ Perforasyon
Perforasyon olsun olmasın rekürren divertikülit segmental kolite neden olur
- Kolon duvarı içinde ve çevresinde striktür gelişir
Perforasyon
- Perikolonik abse
- Sinüs traktı oluşumu
- Peritonit

Meckel Divertikülü

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

HEMOROID

Hemoroid

Toplumun %5’inde
Dilate anal ve perianal kollateral damarlar
Portal ve kaval venöz sistemlerin birleştiği alan
Kabızlık ve zorlanma
- Abdomen ve venöz basınçta artış
Gebelikteki staz
Portal hipertansiyon
Eksternal hemoroid
- İnferior hemoroid pleksusta
- Anorektal çizginin altında
İnternal hemoroidler
- Süperior hemoroid pleksusta
- Distal rektumda
İnce duvarlı dilate, submukozal damarlar
Anal ve rektal mukozada protrüzyon
Travmaya ve yüzeyel ülserasyona açık
İnflamasyon, tromboz ve rekanalizasyon

APPENDIKS

Akut Appendisit

Adolesan ve genç erişkinlerde
- Her yaş grubunda olabilir
- Yaşam boyu risk %7
- Erkeklerde biraz daha fazla
Ayırıcı tanı
- Mezenterik lenfadenit
  - Yersinia, viral
- Akut salpenjit
- Ektopik gebelik
- Mittelschmerz
- Meckel divertiküliti
İntraluminal basıncın progresif artmasıyla başlar
Venöz dönüşte bozukluk
%50-80 belirgin luminal obstrüksiyon
- Fekalit
- Safra taşı
- Tümör
- Parazit yumakları
İskemik hasar→ Luminal içerikte staz→ bakteriyel proliferasyon→ İnflamatuar cevap→ Doku ödemi→ Lümende nötrofil birikimi→ Müsküler duvarda inflamasyon→ Periappendisyal yumuşak doku
Erken dönem
- Subserozal damarlarda konjesyon
- Perivasküler nötrofil infiltrasyonu
- Seroza mat, granüler görünümde, eritemli
- Mukozal nötrofiller ve fokal süperfisyal ülserasyon
- Nötrofillerin m.propriada görülmesi tanısal
İlerleyen dönemde
- Duvarda fokal abse oluşumu
  - Akut süpüratif appendisit
- Hemorajik ülser ve gangrenoz nekroz
  - Akut gangrenöz appendisit
- Rüptür ve süpüratif peritonit

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Tuberculous peritonitis

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

patoloji-ders-notlari

Title

İnce Barsak, Kolon ve Appendiks Patolojisi

Dr. Serdar BALCI

Barsaklar

BARSAK OBSTRÜKSIYONU

Barsak Obstrüksiyonu

HIRSCHSPRUNG HASTALIĞI

Hirschsprung Hastalığı

Hirschsprung Hastalığı Konjenital aganglionik megakolon

ABDOMINAL HERNI

Abdominal Herni

İSKEMIK BARSAK HASTALIĞI

İskemik Barsak Hastalığı

Radyasyon enterekoliti

Nekrotizan enterokolit

Anjiodisplazi

DIVERTIKÜLIT

Divertikülit

Diverticulitis

Meckel Divertikülü

HEMOROID

Hemoroid

APPENDIKS

Akut Appendisit

Hirschsprung HastalığıKonjenital aganglionik megakolon