patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Inflamatuar Barsak Hastalıkları

Dr. Serdar BALCI

İnflamatuar Barsak Hastalığı (IBH)

Kronik hastalık

Uygunsuz mukozal immün yanıt

Crohn hastalığı

Ülseratif Kolit

Robbins Basic Pathology

IBH

Daha çok kadınlarda
Adolesan ve genç erişkinlerde
Daha çok beyazlarda
Doğu Avrupalı (Ashkenazi) Yahudilerinde 3-5x fazla
Kızey Amerika, kuzey aVrupa ve Avusturalya
Dünya çapında insidnası artıyor
Hijyen hipotezi
- Besin saklama koşullarının iyileşmesi
- Yiyeceklerdeki kontaminasyonun azalması
- Enterik infeksiyonlarda azalma
- Mukozal immünitenin gelişmesine engel
- Uygunsuz immün cevap

IBH nedenleri hala belirsiz

İntestinal mikroplarla uygunsuz interaksiyon

İntestinal epitelyal disfonksiyon

Aberan mukozal immün yanıt

Genetik

Aile öyküüs varsa risk artıyor
Monozigot ikizlerde
- Crohn %50
- UC %16
NOD2 (nucleotide oligomerization binding domain 2)
- CD yatkınlık
- İntraselüler bakteriyel peptidoglikanlara bağlanır ve NF-κB aktive eder
- Luminal mikropları tespitte daha az başarılı
  - Mikroplar lamina propriaya geçip inflamasyona neden olur
- NOD2 luminal mikropalrın fazla aktivasyon göstermesine engel olur
NOD2 mutasyonu taşıyanların %10’undan azında hastalık görülür
Afrika ve Asyalı hastalarda bu mutasyon yok
ATG16L1 (autophagy-related 16–like-1)
- Otofagozom yolağı
- İntraselüler bakterilere verilecek cevapta önemli
IRGM (immunity-related GTPase M)
- Otofaji ve intraselüler bakterilere verilecek cevapta
Bu genlerin UC ile ilişkisi yok

Mukozal immün cevap

İmmünmodülator ve immünsüpresif ajanlar IBH tedavisinde kullanılıyor
CD TH1 hücreleri baskın
TH17 patogenezde aktif
IL-23 polimorfizmleri CD ve UC korunmasında önemli
- IL-23 TH17 oluşmasında etken
Anti-TNF tedavisi bazı UC hastalarda işe yarıyor

UC belirgin TH2 hücreleri

Mukozal IL-13 yapımı UC ve CD artmış

IL-10 geni ve IL-10 reseptör genindeki polimorfizmler UC ile ilişkili, CD ile ilişkili değil

Epitelyal defekt

İntestinal epitel “tight junction” bariyerleri
- CD hastalarında ve sağlıklı birinci derece yakınlarında
  - NOD2 polimorfizmi
- Deney modellerinde
  - Doğal ve adaptif mukozal immünite
Paneth hücre granülleri
- Antimikrobiyal peptid içerirler
- CD hastalarında anormal, ATG16L1 mutasyonları

Mikrobiyal içerik

İntestinal mikrobiyal içerik IBH patogenezine etken
- Metronidazol CD tedavisinde kullanılıyor
- Probiyotik
- Fekal transplantasyon
- Appendisit atağı UC riskini azaltıyor
CD riski sigara ile artıyor
- UC riski ise sigara ile azalıyor

Robbins Basic Pathology

Crohn Hastalığı

Bölgesel enterit
GIS her bölgesinde olabilir
En sık
- Terminal ileum, ileoçekal bölge, çekum
Sadece ince barsak %40
İnce brsak ve kolon %30
Diğerleri sadece kolon
Multiple, ayrı keskin sınırlı alanlar
Atlayarak tutulum gösterir
Striktür sık

Robbins Basic Pathology

Erken lezyonu
- Aftöz ülser
Multipl lezyonlar birleşir, elonge, serpentine ülserlere neden olur
Barsak duvarına lineer lezyonlar
Ödem ve normal mukoza kalıntılarında kayıp
Ülserler arasındaki mukoza korunmuş
- Kaba, kaldırım taşı görünümü
- Hastalıklı doku normal mukoza seviyesinin altında

Robbins Basic Pathology

Early lesion of the ileum showing hyperemia and focal ulceration

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Chronic lesion involving the ileum

Sharp demarcation between the normal area on the right and the involved area on the left

Narrowing of the lumen, thickening of the intestinal wall, and coarsely textured (“cobblestone”) mucosa with fissures

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Mukozal katlantılar arasında yarıklanmalar oluşur
Daha derine inip perforasyon ya da fistül traktına neden olur
İntestinal duvar kalınlaşması
- Ödem, inflamasyon, submukozal fibrozis
- M.propriada hipertrofi
  - Striktür gelişimi

Belirgin transmural hastalık

Mezenterik yağ serozal yüzeyde birikim gösterir

Robbins Basic Pathology

Aktif Crohn Hastalığı

Belirgin nötrofilik infiltrasyon ve kript epitel hasarı

Kript absesi

Kript hasarı

Ülser sıktır

Ülsere ve normal mukoza arasında ani geçiş

Tekrarlayan hasar ve tamir

-normal mukoza yapısının bozulması

-düzgün sıralı paralel kriptler yerine dallanan yapılar gösteren düzensiz kriptler

Robbins Basic Pathology

Crohn Hastalığı

Epitelyal metaplazi
- Kronik tekrarlayan hasar
Psödopilorik metaplazi
Paneth hücre metaplazisi
- Sol kolonda paneth hücre görülmesi
İnflamasyon geçtikten sonra da yapısal ve metaplastik değişiklikler kalır
Mukozal atrofi ve kript kaybı yıllar süren hastalık sonrası gelişir

Nonkazeifiye granülomlar

-Crohn’un karakteristik bulgusu

-%35 olguda görülür

-Aktif alanlarda veya tutulmayan alanlarda görülebilir

Robbins Basic Pathology

Nonkazeifiye granülomlar

-intestinal duvarın herhangi bir yerinde

-Kütenöz granülomlar

–nodül oşuştururlar

–Yanlış adlandırma: Metastatik Crohn Hastalığı

Robbins Basic Pathology

Klinik özellikler
Fibrozis ve striktür
- Terminal ileumda sık
- Cerrahi gerektirir
- Anastomoz hattında rekürrens gösterir
- %40 hasta tekrar cerrahiye ihtiyaç duyar
Fistüller
- Barsak ansları arasında
- Mesane, vajen, abdominal, perianal cilt
- Perforasyon ve peritoneal abse
Ekstraintestinal Bulgular
- Üveit
- Migratuvar poliartrit
- Sacroileit
- Ankilozan spondilit
- Eritema nodozum
- Parmaklarda çomaklaşma
- Perikolanjit
  - Ülseratif kolitte daha sık
- Uzun süren hastalıklarda artmış kolon adenokarsinomu riski

Robbins Basic Pathology

Ülseratif Kolit

Kolon ve rektuma sınırlı
Ekstraintestinal bulgular Crohn ile örtüşür
- migratory polyarthritis, sacroiliitis, ankylosing spondylitis, uveitis, skin lesions, pericholangitis, primary sclerosing cholangitis.
Her zaman rektumu tutar
Proksimale kesintisiz olarak uzanır
Kolonu kısmen ya da tümüyle tuta
Kesintili tutulum görülmez

Robbins Basic Pathology

Pankolit: Tüm kolonun tutulumu

Sol: Çekumda aktif hastalık, kırmızı granüler mukoza

Sağ: Distalde düzgün, atrofik mukoza

Robbins Basic Pathology

Distal kolonda geniş tabanlı ülserasyonlar

Psödopolip

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Ülseratif proktit
- Rektuma sınırlı
Ülseratif proktosigmoidit
- Rektosigmoid bölgeye sınırlı
İnce barsak normal
- Pankolit varsa, Distal ileumda hafif inflamasyon ve backwash ileitis görülebilir

Geniş tabanlı ülser

Hastalıklı ve normal dokuda geçiş ani

Robbins Basic Pathology

Uülserler kolon uzun ekseni boyunca dizilir
Psödopolip
- Ülser zeminindeki rejenere mukoza polip gibi görülür
Kronik olgularda mukozal atrofi görülür
Düz, basık mukoza, normal katlantılar yok
Crohn’dan farklı olarak
- Mural kalınlaşma yok
- Serozal yüz normal
- Striktür gelişmez
Toksik megakolon
- İnflamasyon ve inflamatuar mediatörler m.propriaya hasar verir
- Nöromüsküler fonksiyon kaybı
- Kolonda dilatasyon
- Belirign bir perforasyon riski

Histolojik Bulgular

Crohn’a benzer
- Inflamasyon
- Kript absesi
- Kript yapısında düzensizlik
- Epitelyal metaplazi
Crohn’dan farklı
- “Skip lesion” atlayarak tutulum yok
- İnflamasyon mukoza ve superfisyal submukozaya sınırlı
- Granülom yok

Robbins Basic Pathology

Ülseratif Kolit

İleri olfularda
- Submukozaya ilerleyen ülserler
- M.propria nadiren tutulur
Submukozal fibrozis, mukozal atrofi, mukozada bozulmuş yapı sekel olarak kalır
Uzun remisyondan sonra histoloji normale döner

Tekrarlayan hastalık

Kanlı ishal atakları

Kolektomi ile intestinal hastalık tedavi edilir, ekstraintestinal bulgular kalır

Indeterminate Kolit

UC ve CD ayırt edilemediği durumlarda

IBH %10’u

Kolit ilişkili neoplazi

UC ve CD uzun dönem komplikasyonu
Displazi olarak başlar
- Düşük dereceli
  - Yakın takip ya da kolektomi
- Yüksek dereceli
  - Kolektomi
  - Başka odaklarda da tümör gelişim riski var

8-10 yıl sonra neoplazi riski bariz artar → tarama programı

Pankolit olgularında risk daha yüksek

Rekürrensi sık, şiddetli hastalıklarda risk fazla

Sklerozan kolanjitin eşlik ettiği olgularda tarama hemen başlanmalı