patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Karaciğerin Vasküler ve Kolestatik Hastalıkları

Dr. Serdar BALCI

KOLESTATIK KARACIĞER HASTALIKLARI

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins Basic Pathology

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Kolestatik Karaciğer Hastalıkları

• Primer hepatoselüler fonksiyon bozukluğu
  • Neonatal kolestaz, ilaç kolestazı, sepsis
• Safra kanal hasarı
  • Mekanik
    • Büyük duktusların taş ya da tümör ile tıkanması
  • İnflamatuar
    • Otoimmün hastalıklar
• Hastalıklar hem intra hem ekstrahepatik segmentleri tutabilir
• Ekstrahepatik hastalıklar da karaciğer içinde sekonder değişikliklere neden olabilir

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Neonatal kolestaz

• Normal yenidoğanlarda unkonjüge bilirubin yüksekliği görülebilir
• Neonatal kolestaz
  • Uzamış konjüge hiperbilirübinemi
  • Ilk 14 günden uzun sürer
• Nedenleri
• Ekstrahepatik bilier atrezi
• Neonatal hepatit
  • Spesifik hastalık değil, hepsinde inflamasyon yok

Neonatal Cholestasis

• Clinical presentation
  • Jaundice
  • Dark urine
  • Light or acholic stools
  • Hepatomegaly
  • Hypoprothrombinemia
• Extrahepatic biliary atresia
  • surgery
• Idiopathic hepatitis

Sepsis kolestazı

• İntrahepatik bakteryal infeksiyon
  • Abse oluşumu
  • Bakteriyal kolanjit
• İskemi
  • Septik şok
  • Dolaşan mikrobial ürünlere sekonder

Sepsis kolestazıKanaliküler kolestaz

Sentrilobüler alanda safra tıkaçları

Aktive Kupffer hücreleri

Hafif portal inflamasyon

Hepatosit nekrozu minimal ya da yok

Robbins Basic Pathology

Sepsis kolestazı Duktülerkolestaz

Hering kanalları ve safra duktüllerinde birikim

Bilier obstrüksiyon bulgusu değil

Septik şoka eşlik eder

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Pirimer Bilier Siroz

Kronik, progresif, fatal kolestatik hastalık

İntrahepatik safra kannalrının destrüksiyonu

Portal inflamasyon ve skar

Siroz ve karaciğer yetmezliği

Küçük, orta boy intrahepatik safra kanallarının nonsüpüratif destrüksiyonu

Orta yaş, kadın, 40-50 yaş pik

Otoantikorlar

Lenfositik ve plazmasitik reaksiyon

Granülom olabilir (florid duct lesion)

Duktopeni

Duktüler reaksiyon, proliferasyon

Periportal parankimde inflamasyon ve nekroz

Portoportal septal fibrozis

Hafif interfaz ve lobüler hepatit

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

• Overlap sendromu
  • Otoimmün hepatit ile ortak özellikler varsa
  • Hepatitik komponent daha belirginse
• Son dönem karaciğer hastalığına giden 2 yolak
• Belirgin portal hipertansiyon
  • Belirigin nodülarite ancak sirozdaki gibi skar dokusu yok
    • Nodüler rejeneratif hiperplazi
• Artan şekilde yaygın duktus kaybı
  • Siroz ve belirgin kolestaz
  • Periportal/periseptal safra birikimi
  • Safra boyalı şişkin hepatositler, belirgin Mallory-Denk cisimcikleri
    • İlaç, sepsis ve alkol ilişkili olanlarda sentrilobüler
• Siroz ve yeşil renkli karaciğer
• Az miktarda hepatosit kaybı
  • Rejeneratif nodüler hiperplazi, hepatomegali
  • Hepatit ve alkolde karaciğer küçülür

Primary biliary cirrhosis, end stage. This sagittal section demonstrates liver enlargement, nodularity indicative of cirrhosis, and green discoloration due to cholestasis

Robbins Basic Pathology

Primer sklerozan kolanjit

Kronik kolestatik

Progresif fibrozis, her boyuttaki ekstra ve intrahepatik safra hasarı

Yamasal dağılım

Kolanjiografide izlenen tespih gibi striktüre ve normal alan varlığı

• İnflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili

  • Hastaların %70’inde ülseratif kolit
  • Ülseratif kolitlerin %4’ünde ise primer sklerozan kolanjit var

• HLA-DR allelleri ile ilişkili

• Antinükleer sitoplazmik antikorlar, perinükleer lokalizsyon

• Büyük duktuslar

  • Kronik inflamasyon ve üzerie binen akut inflamasyon
  • Ülseratif kolite benzer mukozal lezyonlar
  • Daralma
    • Ödem, inflamasyon
    • Skar

• Küçük duktuslar

  • Hafif inflamasyon
  • Çepeçevre fibrozis
    • Soğan zarı benzeri görünüm, giderek atrofik olan lümen
  • Lümen kaybolur, koyu skar alanı kalır

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Robbins Basic Pathology

• Duktus kaybına cevap olarak:
• Safra duktus proliferasyonu
• Porto-portal septal fibrozis
• Siroz
• Son dönem karaciğer sirotik ve yeşil renkte
• Bilier intraepitelyal neoplazi görülebilir
  • %10-15’inde 5 yıl içinde kolanjioselülerkarsinom görülür

İlaç Toksin ilişkili kolestaz

• Tek başına ya da hepatit bulguları ile birlikte olabilir
  • Alkillenmiş anabolik veya kontraseptif steroidler
  • Total parenteral beslenme
  • Antibiyotik
• Safra duktus kaybı
  • chlorpromazine, amitryptyline, organic arsenicals

DOLAŞIM BOZUKLUKLARI

Robbins Basic Pathology

Karaciğere kan gelişindeki bozukluklar

Hepatik arter akımı

• Karaciğer infarktları nadir
  • Çift dolaşım
• Ana hepatik arter akımının durması
  • Her zaman iskemiye neden olmaz
  • Aksesuar damarlardan retrograd akım
  • Portal ven
• Transplant olgularda hepatik arter trombozu
  • Organ kaybı
• Lokalize parankim infarktı
  • Tromboz, intrahepatik artere bası
  • Poliarteritis nodoza
  • Emboli
  • Neoplazi
  • Şok

Karaciğerde enfarkt

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Acute centrilobular hemorrhage and necrosis

Shock from acute blood loss or sepsis causes centrilobular hemorrhage and necrosis

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Portal ven obstrüksiyonu ve tromboz

• Ekstrahepatik portal ven obstrüksiyonu nedenleri
  • Peritoneal sepsis
    • Divertikülit, appendisit
  • Pankreatit ile başlayan splenik ven trombozunun ilerlemesi
  • Trombojenik hastalıklar, cerrahi sonrası tromboz
  • Neoplazilerin vasküler invazyonu
  • Banti sendromu
    • Portal vende subklinik tromboz, fibrotik, parsiyel rekanalize ven
    • Yıllar içinde splenomegali ve özefagus varisleri
  • Siroz
    • Portal ven kan akımında azalma
• Portal venin intrahepatik trombozu
  • Akut
  • İskemik infarkt yok
  • kırmızı- mavi iyi sınırlı lezyon (Zahn infarktı)
  • Hepatoselüler atrofi
  • Genişlemiş sinüzoidlerde belirgin konjesyon
• Hepatoportal skleroz
  • Kronik
  • İdiopatik (otoimmün?)
  • Progresif portal trakt sklerozu
  • Bozulmuş portal ven akımı
  • Hiperkoagülasyonla ilişkili myeloproliferatif hastalıklar
  • Peritonit
  • Arsenik maruziyeti

Karaciğerden kan geçişinde bozukluklar

Siroz

Orak hücreli anemi

Dissemine intravasküler koagülasyon

Eklempsi

Pasif konjesyon ve sentrilobüler nekroz

• Sağ taraflı kalp yetmezliği

  • Karaciğerde pasif konjesyon
  • Sentrilobüler nekroz ve perivenüler fibroz, nekroz alanlarının çevresinde

• Karaciğer hafif genişlemiş, gergin ve siyanotik, yuvarlak köşeli

• Sentrilobüler sinüzoid konjesyonu

• Sentrilobüler hepatositler atrofik

• Belirgin azalmış karaciğer dokusu

• Uzun süren konjestif kalp yetmezliği → kardiak skleroz

• Nadiren köprüleşme fibrozisi ve siroz

• Sol kalp yetmezliği ve şok

  • Karaciğer hipoperfüzyonu ve hipoksi
  • Aretryal akıma en çok bağımlı olan sentrilobüler hepatositler ve safra duktuslarında iskemik nekroz

• Sağ ve sol kalp yetmezliği sinerjik etki yapar

• Alacalı görünüm

  • Santralde hemoraji ve nekroz, midzon alanlar daha doluk
  • Nutmeg karaciğer

http://www.pathguy.com/lectures/nutmeg3.jpg

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Hepatik ven çıkış obstrüksiyonu

Hepatik ven trombozu(Budd-Chiari Sendromu)

• Bir ya da daha fazla majör hepatik vende tromboz
• İlikili olduğu durumlar
  • Myeloproliferatif hastalıklar (polisitemia vera)
  • Gebelik
  • Doğum sonrası
  • Oral kontraseptif
  • Paroksizmal noktürnal hemoglobinüri
  • İntrbdominal neoplaziler, hepatoselüler karsinoma
• Karaciğer şişkin, kırmızı-mor, gergin kapsül
• Belirgin sentrilobüler konjesyon ve nekroz
• Sentrilobüler fibrozis
• Majör venlerde komplet ya da inkomplet taze ya da organize trombus

Robbins Basic Pathology

Cholestasis and hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome)

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu

Venooklüzif hastalık

Sinüzoidal endotele toksik hasar

Hasarlı endotel dökülür ve tromboza neden olur

Disse aralığına geçen eritroistler, stellat hücreleri uyarır, hepatik ven terminal dallarında fibrozis

Robbins Basic Pathology