patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Myelin hastalıkları, metabolik ve toksik hastalıklar

Dr. Serdar BALCI

PRIMER MYELIN HASTALIKLARI

Myelin

Aksonlar myelin ile sıkı şekilde çevrili

Oligodendroglial hücreler

Myelinli aksonlar beynin her yerinde var

En çok beyaz maddede

Myelin hastalıkları öncelikle beyaz maddeyi tutar

Çoğu SSS myelin hastalıkları periferdeki sinir myelinlerini genelikle tutmaz

Myelin in peripheral nerves

• Differences of myelin in the CNS and PNS
• Peripheral myelin is made by Schwann cells, not oligodendrocytes
• Each Schwann cell in a peripheral nerve provides myelin for only one internode
  • in the CNS, many internodes are created by processes coming from a single oligodendrocyte
• Specialized proteins and lipids are also different
• Most diseases of CNS myelin do not involve the peripheral nerves to any significant extent, and vice versa

Myelin hastalıkları

• SSS demyelinizan hastalıkları
  • Akkiz
  • Myeline has
  • En çok immünite ilişkili hasar
    • Multipl Sklerozis
  • Oligodendrositlerdeki viral infeksiyonlar
    • Multifokal ensefalopati
  • İlaç ve toksik nedenli
• Myelin yapım bozuklukları (dismyelinizan hastalıklar – lökodistrofiler)
  • Myelin düzgün yapılamaz
  • Yapım yıkım düzeni bozulmuştur
  • Myelin proteinlerinde bozukluk

DEMYELINIZAN HASTALIKLAR

Multipl skleroz

• Otoimmün demyelinizan hastalık

• Tekrarlayan ataklar halinde, her atak ayrı lezyonla gider

• En sık demyelinizan hastalık

  • 1/1000 görülür

• Klinik olarka her yaşta görünebilir

  • Çocukluk çağı, >50 yaş nadir

• K:E=2:1

• Relaps ve iyileşme dönemleri

  • Relapsların hastalıklar ilerledikçe sıklığı artar

• Bazı hastalarda ise sürekli ilerleyen bir nörolojik bozukluk

• Çevre ve genetik

• Kendi myelin antijenlerine karşı toleransın kaybı

• İnfeksiyöz ajanla mı başlıyor?

• Birinci derecede yakında varsa risk 15x

• Monozigot ikizlerde 25%

• HLA-DR2 artmış risk

• IL-2 ve IL-7 polimorfizmleri

  • T hücreli cevabın aktivasyonu ve regülasyonu

MS plakları içinde ve çevresinde belirgin kronik inflamasyon

Genetik bilgiler

→ immün ilişkili myelin yıkımı hastalıkta önemli

Ana rol CD4+ T hücrelerinde

TH17 veTH1 CD4+ hücrelerinde artış

CD8+ T hücreleri ve B hücreleri

• Bazen aksonal dejenerasyon da olur
  • Lenfosit ve makrofajlardan salınan maddelerin toksik etkisi
  • Nöron ölümü

Beyaz madde hastalığı

Multipl, iyi sınırlı, hafif çökük, camsı, gri-ten, düzensiz şekilli lezyonlar

Plaklar

Genelde ventrikül kenarında

Sıklıkla optik sinir ve kiazmada, beyin kökü, inen ve çıkan yolaklarda, serebellum ve spinal kord

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Iyi sınırlı lezyonlar

• Aktif plak
  • Devam eden myelin yıkımı
  • Belirgin myelin yüklü makrofajlar
  • Lenfositler
  • Perivasküler yaka tarzı birikim
  • Küçük lezyonlar genelde venler çevresinde lokalize
  • Aksonlar genelde korunmuştur ama sayıca azalmış da olabilir
• Aktif plak
• Dört sınıf, her hastada sadece biri görülür
  • Tip I
    • Makrofaj infiltrasyonu, keskin sınır
  • Tip II
    • Tip I ’e benzer
    • Komplement birikimi de var
  • Tip III
    • Daha az belirgin sınır
    • Oligodendrosit apoptozu
  • Tip IV
    • Nonapoptotik oligodendrosit kaybı
• İnaktif plaklar
  • İnflamasyon kaybolur
  • Az ya da myelin yok
  • Astrosit proliferasyonu, gliozis

Clinical course of MS

The clinical course is variable

Multiple relapses followed by episodes of remission

Recovery during remissions is not complete

Over time there is usually a gradual, often stepwise, accumulation of neurologic deficits

Imaging studies have demonstrated that there are often more lesions in the brains of patients with MS than might be expected from the clinical examination

Lesions can come and go much more often than was previously suspected

• Changes in cognitive function can be present
  • Much milder than the other deficits
• It is hard to predict when the next relapse will occur
• CSF examination
  • A mildly elevated protein level
  • Increased proportion of immunoglobulin
    • Oligoclonal bands
    • Antibodies are directed against a variety of antigenic targets
  • 1/3 moderate pleocytosis

Diğer akkiz demyelinizan hastalıklar

• Sistemik hastalıklar sonrası immün ilişkili demyelinizasyon
  • Hafif viral hastalıklar sonrası bile görülebilir
• İnfeksiyöz ajan sinir sistemine geçmiyor
  • Myelin ile immün sistem hücreleri çapraz reaksiyon gösteriyor

Myeline karşı enfeksiyon sonrası otoimmün cevap

• Akut başlangıçlı bir hastalıkla ilişkili
• Akut dissemine ensefalomyelit
  • Enfeksiyondan 1-2 hafta sonra
  • Belli lokalizasyon göstermeyen bulgular (başağrısı, letarji, koma)
    • MS ise fokal bulgular ön planda
  • Bulgular çabuk ilerler
  • %20 ölümcül
  • Diğerleri tümüyle iyileşir
• Akut nekrotizan hemorajik ensefalomyelit
  • Daha ciddi hastalık
  • Çocuklarda ve genç erişkinlerde

Nöromyelitis optika

İnflamatuar demyelinizan hastalık

Optik sinir ve spinal kord yerleşimli

Antikor ilişkili otoimmün hastalık

Akuaporin-4’e karşı antikorlar neden olur, bu antikor tanısal olarak da kullanılır

Santral pontin myelinolizis

Nonimmün süreç

Pons’ta myelin kaybı

Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi

Oligodendrosit hasar nedeni net değil

Ödem ve ozmotik basıncın ani değişimi ile ilgili

Alkolizm ve ciddi sıvı elektrolit bozukluklarında da görülür

Beynin başka yerlerinde de görülür

Pons’ta ise kuadriplejiye ilerler

Progresif multifokal lökoensefalopati

Demyelinizan hastalık

JC virüsünün immünsüprese hastalarda reaktivasyonu

DISMYELINIZAN HASTALIKLAR (LÖKODISTROFILER)

Lökodistrofiler

Kalıtsal hastalıklar

Anormal myelin yapım ve yıkımı

Lizozomal enzimler

Peroksizomal enzimler

Myelindeki mutasyonlar

Çoğu otozomal resesif

X-bağlı olanlar da var

Robbins Basic Pathology

Lökodistrofide morfoloji

• Değişiklikler beyaz maddededir
• Diffüz renk değişimi (gri ve şeffaf)
• Hacim azalır
• Erken dönem
  • Bazıları fokal tutulum gösterir
  • Bazıları özellikle oksipital tutulum gösterir
• Son dönem
  • Hemen tüm beyaz madde etkilenir
  • Beyaz madde kaybı
  • Beyin atrofik
  • Ventriküller genişler
  • Gri maddede sekonder değişiklikler
• Myelin kaybı
• Makrofaj infiltrasyonu
  • Lipid yüklü
• Değişik lipid birikimlerine bağlı hastalığa spesifik inklüzyonlar

Clinical Features of Leukodystrophies

• Each leukodystrophy has a characteristic clinical presentation
• Most can be diagnosed by genetic or biochemical methods
• Despite differences in underlying mechanisms share many features because of the common myelin target
• Affected children are normal at birth
  • Begin to miss developmental milestones during infancy and childhood
• Diffuse involvement of white matter
  • Deterioration in motor skills
  • Spasticity, hypotonia, or ataxia
• The earlier the age at onset, the more severe the deficiency and clinical course

AKKIZ METABOLIK VE TOKSIK BOZUKLUKLAR

Akkiz metabolik ve toksik bozukluklar

• Sık nörolojik hastalık nedenleri
• Beyin metabolik ve beslenme bozukluklarına hassastır
  • Yüksek metabolik ihtiyaç
  • Değişik bölgelerde farklı ihtiyaçlar
    • Etkiler global değildir

Acquired Metabolic and Toxic Disturbances

• Nutritional Diseases
  • Thiamine Deficiency
  • Vitamin B Deficiency
• Metabolic Disorders
  • Hypoglycemia
  • Hyperglycemia
  • Hepatic Encephalopathy
• Toxic Disorders

Tiamin eksikliği

• Wernicke ensefalopatisi
• Ani başlayan konfüzyon
• Anormal göz hareketleri
• Ataksi
• Taimin tedavisi
• Eğer tedavi edilmezse
  • Geri dönüşsüz hafıza kayıpları
  • Korsakoff sendromu

Wernicke-Korsakoff sendromu

• Kronik alkolizm

• Mide hastalıkları

  • Karsinom
  • Kronik gastrit
  • Sürekli kusma

• Kanama ve nekroz odakları

  • Mammiller cisimler
  • Ventrikül kenarlarında
  • 3 ve 4. ventrikül

• Nekroz varlığına karşı çoğu nöron korunur

• Erken lezyonlar

  • Dilate kapillerler, belirgin endoteller, kanama

• Lezyonlar gerileyince

  • Kistik alanlar, hemosiderin yüklü makrofajlar

• Medial dorsal nükleustaki hasar ile hafıza bozuklukları koreledir

Vitamin B eksikliği

Pernisyöz anemi

Nörolojik bulgular spinal korddaki hasarlar ile ilişkili

Spinal kordda subakut kombine dejenerasyon

Inen ve çıkan yolaklar etkilenir

Semptomlar haftalar içinde oluşur

• erken
  • Hafif ataksi
  • Alt ekstremitelerde uyuşma, karıncalanma
• Progresyon
  • Alt ekstremitelerde spastik zayıflık
  • Parapleji
• Vitamin replasman tedavisi
• Parapleji oluştuysa iyileşme kötü

Hipoglisemi

Global hipoksiye benzer etkiler

Hippokampal nöronlar hassas

Serebellar purkinje hücreleri görece korunmuş

Uzun süren durumlarda yaygın hasar

Hiperglisemi

• Kötü kontrollü diyabet
• Ketoasidoz, hiperozmolar koma
• Hiperglisemi yavaş düzeltilmeli
  • Hızlı düzeltilirse ödem gelişir

Hepatik ensefalopati

• Bilinç bulanıklığı, koma
• Erken dönem
  • Tremor
• Amonyak seviyesinde artış
  • Sadece astrositlerde glutamin sentetaz ile metabolize olur
  • Hiperamonemi → korteks ve bazal ganglionlardaki astrositler şişkin, şeffaf nükleus (Alzheimer tip II hücreleri)

Toksik bozukluklar

Kurşun

Arsenik

Civa

Organofosfatlar

Methanol

CO

Etanol

Radyasyon

Toxic Disorders

• Lead
  • diffuse encephalopathy
• Arsenic
• Mercury
• Industrial chemicals
  • organophosphates (in pesticides)
  • methanol (causing blindness from retinal damage)
  • carbon monoxide (combining hypoxia with selective injury to the globus pallidus)
• Ethanol
  • Acute intoxication is reversible
  • Excessive intake can result in profound metabolic disturbances
    • Brain swelling and death
• Chronic alcohol exposure
  • Cerebellar dysfunction
    • Truncal ataxia
    • Unsteady gait
    • Nystagmus
    • Atrophy in the anterior vermis
• Ionizing radiation
  • rapidly evolving signs and symptoms
    • headaches, nausea, vomiting, and papilledema
    • even months to years after irradiation
  • Large areas of coagulative necrosis
  • Adjacent edema
  • Blood vessels with thickened walls containing intramural fibrin-like material

#

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas