patoloji-ders-notlari

Viral ve Otoimmün Hepatitler

Serdar Balcı

Viral ve Otoimmün Hepatitler

Dr. Serdar BALCI

Akut hepatit

Makroskopi hafif nodüler ya da normal görülebilir

Masif hepatik nekroz varsa 500-700 g’a kadar küçülür, kırmızı, kıvrıntılı kapsüllü

Tümünü ya da bir kısmını tutabilir

Nekrotik alanlar koyu kırmızı, safra ile boyalı olabilir

Bir haftadan uzun yaşayan hastalarda rejenerasyon başlar

Eğer parankim korunmuşsa rejenerasyon düzenli olur

Daha ciddi hasarda fibrozis gelişir

Hepatosit hasarı
Şişkinlik (balon dejenerasyonu)
- Boş şeffaf sitoplazma
- Nekroz ve sitoliz
- Bekrotik hücreler düşmüş gibi görünür, zemindeki retikülin ağ korunmuştur
Apoptoz
- Hepatositler küçülür
- Koyu eozinofilik
- Fragmante nükleus
- Hemen komşuluğunda T hücreler
Lobüler hepatit: bu değişiklikler portal alanların uzağında görülürse

**Acute viral hepatitis showing disruption of lobular architecture, inflammatory cells in sinusoids, and apoptotic cells **

Robbins Basic Pathology

Acute Hepatitis

In severe cases, confluent necrosis of hepatocytes is seen around central veins

Cellular debris, collapsed reticulin fibers, congestion/hemorrhage, and variable inflammation

Increasing severity, central-portal bridging necrosis develops

Parenchymal collapse

Massive hepatic necrosis and fulminant liver failure

Kronik hepatit

Akut hepatitte portal inflamasyon minimal ya da yok

Kronik hepatitte portal inflamasyon belirgin

Interfaz aktivite de var

Fibrozis ve skar

Nodül oluşumu, siroz

Robbins Basic Pathology

Cirrhosis resulting from chronic viral hepatitis

Robbins Basic Pathology

Kronik hepatitte evreleme ve derece

Evre
- Fibrozisin şiddetti
Derece
- İnflamasyonun şiddeti
Farklı hastalıklar için farklı sistemler var

Fibrozis evrelemesi için bir örnek

Modern Pathology (2007) 20, S3–S14

İnflamatuar aktivite derecelendirmesi için örnek

Modern Pathology (2007) 20, S3–S14

VIRAL HEPATIT

Robbins Basic Pathology

MacSween’s Pathology of the Liver 6th Ed

Robbins Basic Pathology

Kronik hepatit B’de yıllık HCC riski %0.02, siroz varsa %2.5

Robbins Basic Pathology

Hepatit B

HBV replikasyonu için DNA entegrasyonu gerekli değil

Ama entegre DNA çoğunlukla bulunuyor

Entegre virüsler genelde büyük delesyonlar ve rearanjmanlar içerir, genelde inaktif

HBcAg
- Nükleokapsid kor protein
- Infekte hepatositte birikir kalırlar
HBeAg
- Prekor protein
- Kana sekrete edilir ve persistan infeksiyon oluşumunu sağlar
HBsAg
- Zar proteini
- Yüzey antijeni
- Kana ciddi miktarda salınır
- Kandaki HBsAg immünojeniktir
DNA polimeraz
- Hata yapan bir revers transkriptaz
- Yüksek çoğalma hızı nedeniyle mutasyonlara neden olur
HBV-X protein
- Transkripsiyonu aktive eder
- Viral infektivite için gerekli
- HCC yolağında p53 degredasyonu ile yer alır

MacSween’s Pathology of the Liver 6th Ed

Robbins Basic Pathology

Doğal immünite enfeksiyonun ilk dönemlerinde koruma sağlar

Virüze spesifik CD4+ ve CD8+ interferon γ–oluşturan hücreler akut infeksiyonun geçmesini sağlar

HBV direk hepatosit hasarı yapmaz

CD8+ cytotoxic T hücreleri virüs enfekte hepatositleri öldürerek hasara neden olur

Kronik HBV

Bazı hepatositlerde viral genom host genomuna entegre olur

Eğer yüzey antijen geni entegre ise hücre onu üretit

Bu hücrelerde genelde tüm bir viral replikasyon görülmez

Antijen sadece birikir

Büyük sitoplazmik inklüzyonlar, yüzey antijen ile dolu endoplazmik retikulum

Buzlu cama benzer ince, hafif granüler görünüm

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

**Chronic viral hepatitis B: viral replicative phase. Hepatitis B core antigen **

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

**Chronic viral hepatitis B: viral replicative phase. Hepatitis B surface antigen **

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

**Chronic viral hepatitis B: viral nonreplicative (integration) phase. Hepatitis B surface antigen **

Robbins Basic Pathology

Hepatit C

Altı genotipi var

Bir hastada birden çok alt tip olabilir

Yıllık HCC riski %1-4

HBV’ye göre çok yüksek

Robbins Basic Pathology

Anti-HCV haftalar, aylar içinde ortaya çıksa da efektif bir immünite sağlamazlar
CD4+ ve CD8+ hücrelerle oluşan bir immün cevap
Persistan enfeksiyon HCV’nin özelliği
- Subklinik, asemptomatik enfeksiyonların %80-85’i

Robbins Basic Pathology

Kronik hepatitin tipik özellikleri
Yağlı değişim
- Enfekte hepatositlerde lipid metabolizmasında bozukluk
- Insülin rezistansı
Portal alanlarda belirgin lenfoid infiltrasyon ve bazen lenfoid folikül oluşumu
Safra duktus hasarı
- Kolanjiositlerin enfeksiyonu

HBV ve HCV’de dolaşımdaki antijen-antikor kompleksleri immün kompleks hastalıklarına neden olur
- Vaskülit (subkütan, visseral)
- Glomerulonefrit
Kriyoglobulinemia
- HCV’li hastaların %50’sinde

Robbins Basic Pathology

Hepatit D

Delta hepatit

İki şekilde enfeksiyon

Akut koenfeksiyon, HBV ve HDV beraber

Süperenfeksiyon, HBV taşıyıcısına yeni HDV bulaşması

Koinfekte hastaların çoğu tümüyle iyileşir

Süerinfekte olanlar, belirgin hepatit

Robbins Basic Pathology

Hepatit E

Enterik yayılan

Genelde erişkinler

Hindistanda endemik

Asya, Sahara altı Afria ve Meksika’da epidemik

Sporadik çok nadir

Kendiliğinden sınırlı

Kronik hastalık ya da kalıcı viremi yapmaz

Hamile kadınlarda belirgin mortalite, %20

Viral hepatitte klinik gidiş

Asemptomatik akut infeksiyon
- Serolojik bulgu
Akut hepatit
- Ikterik, anikterik
Fulminan hepatit
- Submasif, masif hepatik nekroz
- Akut karaciğer yetmezliği
Kronik hepatit
- Siroza gidebilir
Kronik taşıyıcılık
- Asemptomatik, belirgin hastalığı olmayan

Other Viral Infections of the Liver

Epstein-Barr virus (EBV)
- mild hepatitis during the acute phase of infectious mononucleosis
Cytomegalovirus infection
- newborn or immunocompromised
- typical cytomegalic changes of that virus in almost any cell of the liver, hepatocytes, cholangiocytes, and endothelial cells
Herpes simplex
- infect hepatocytes in newborns or the immunosuppressed
- appearance of the characteristic cytopathic changes and hepatic necrosis
Yellow fever
- major and serious cause of hepatitis in tropical countries
- causes hepatocyte apoptosis, can be extensive
- Apoptotic hepatocytes are intensely eosinophilic, Councilman bodies
Rubella virus, adenovirus, or enterovirus infections
- Infants, immunosuppressed

Diğer viral hepatitler

EBV

CMV

HSV

Sarı humma

Rubella

Adenovirüs

Enterovirüs

Otoimmün hepatit

Kadınlarda daha sık (%70)
Viral enfeksiyon yok
Serum IgG seviyesinde yükselme (>2.5 g/dL)
%80 olguda otoantikor seviyelerinde artış
Eşlik eden diğer otoimmün hastalıklar
- Hastaların %60
- Romatoid artrit
- Trioidit
- Sjögren
- Ülseratif kolit

Antinükleer antikor

Anti–düz kasantikor

Liver/kidney microsomal antibody

Anti–soluble liver/pancreas antijen antikoru

CD4+ helper hücre kaynaklı hasar

Belirign plazma hücre

Hafif orta şiddette kronik hepatit

Immünsüpresif tedaviye yanıt

Tam remisyon nadir

Siroz riski %5

Erken dönemde belirgin hücre hasarı, inflamasyon ve hızlı fibrozis

Erken dönem genelde subklinik seyreder

Klinik gidiş histolojik değişikliklerle örtüşmeyebilir

Yaygın konflüen nekroz ile giden ciddi hasar

Belirgin inflamasyon ve fibrozis

Siroz, aktivite çok az ya da yoktur

Massive hepatic necrosis

the wrinkled capsule and irregular nodularity of the generally necrotic liver is due to collapse of the parenchyma

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas